Цитологический скрининг рака шейки: описание диагностического метода и результаты анализа, показания к исследованию, особенности и разнообразие методов

Рак шейки матки. Принципы и методы скрининга

В современной профилактической онкогинекологии выдвинута концепция двухэтапной системы обследования. На I этапе производится первичное выявление (скрининг). На II этапе методы углубленной диагностики применяются при подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы.

На I этапе (первичное выявление) проводят: собирание анамнеза, общий осмотр, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитолoгическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, цитогормональное исследование мазков из бокового свода влагалища, бимануальное ректовагинальное исследование, при показаниях — цитологическое исследование эндометриального аспирата, формирование групп риска по раку эндометрия, яичников и молочной железы.

На основании клинико-цитологической информации отбираются женщины, которым показано более углубленное обследование. Оно обычно заключается в применении комплекса диагностических методик по принципу «от простого к сложному».

Эксперты ВОЗ сформулировали условия для популяционного скрининга:
1. Заболевание, являющееся предметом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения.
2. Должно существовать эффективное лечение выявленного заболевания.
3. Должны иметься возможности для дальнейшей верификации диагноза.
4. Заболевание должно иметь надежно распознаваемую преклиническую фазу.
5. Должен существовать надежный скрининг — тест, регистрирующий эту фазу.
6. Метод обследования должен быть приемлем для популяции (не давать побочных осложнений).
7. Развитие заболевания от преклинической до клинической фазы должно быть достаточно длительным.
8. Необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных.
9. Затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.

Можно прямо сказать, что среди всех злокачественных опухолей только скрининг РШМ удовлетворяет всем рскомендованным ВОЗ условиям.

Общее представление о качестве и возможной эффективности популяционного скрининга дает уровень его достоверности, который выражается в рекомендованных ВОЗ показателях чувствительности, специфичности, предсказуемом значении положительного и отрицательного тестов и показателя частоты выявления заболевания. Чувствительность теста — это показатель его возможности идентифицировать заболевание, а специфичность — определение лиц, не страдающих этой опухолью.

Предсказуемое значение — это процент верифицированных случаев опухоли или здоровых среди лиц с положительными и отрицательными тестами. Частота выявления — число истинно положительных (гистологически верифицированных) больных раком на 1000 лиц, прошедших скрининг [Семиглазов В. Ф., 1983].

Многолетний опыт показывает, что профилактические осмотры без применения цитологического исследования могут снизить частоту выявления далеко зашедшего РШМ, но не в состоянии выявить предрак (дисплазию) и преклинические формы рака. В середине 60-х годов в СССР были созданы цитологические центры и появились исследования, посвященные первым итогам скрининга.

Достоверность цитологического скрининга достигла 98%, а среди ошибочных заключений преобладали ложноположительные. Реальное снижение показателей заболеваемости и смертности под влиянием скрининга достигается только при непременном условии регулярного цитологического обследования большинства женской популяции (80%) в возрасте старше 20 лет.

Скрининг предусматривает:
1. Организацию учета (желательно с помощью компьютерной техники) женской популяции старше 20 лет в данном регионе, создание специальных регистров прохождения цитологических исследований, системы приглашения женщин для скрининга, учета его результатов.
2. Определение стратегии скрининга, оптимальных интервалов возраста начала и окончании цитологических исследований.
3. Создание централизованных цитологических лабораторий, что обеспечивает высокое качество диагностики.
4. Организацию системы оповещения женщин с подозрительными или позитивными результатами цитологического исследования для проведения углубленной диагностики и лечения выявленных больных в определенных для этого стационарах.
5. Повышение онкологической квалификации гинекологов и усовершенствование знаний врачей-цитологов и лаборантов. Последние могут проводить проскрининг, т.е. отделение нормальных мазков от подозрительных и позитивных. Эту задачу в некоторых цитологических центрах (Латвийская ССР) решают с помощью автоматического цитоанализатора [Брамберга В. М., 1984].
6. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения.

Наибольшее распространение получил цитологический скрининг среди работающих женщин, которые ежегодно проходят диспансеризацию. Организация скрининга затруднена среди неработающих женщин, в основном в возрасте старше 55 лет. Они приглашаются для профилактического обследования в женские консультации, расположенные по месту жительства.

В городских и сельских поликлиниках функционируют смотровые кабинеты, куда направляются женщины старше 20 лет, обратившиеся к специалистам любого профиля. В смотровых кабинетах работают квалифицированные средние медицинские работники, обученные в онкологических учреждениях. Они осматривают кожу, молочные железы, берут мазки с поверхности эктоцервикса и эндоцервикса для цитологического исследования.

Важная роль в ранней диагностике и профилактике РШМ принадлежит врачам женских консультаций. Они обязаны проводить цитологический скрининг всем гинекологическим больным, обращающимся по поводу сохранения или прерывания беременности, гормональной или внутриматочной контрацепции. Важное значение в стратегии скрининга имеет определение оптимальных возрастных границ, и интервалов между обследованиями.

В СССР принята точка зрения [Серебров А.И., 1968; Бохман Я.В., 1976] о желательности начинать скрининг с 20-летнего возраста. Время окончания скрининга находится в интервале 61—65 лет при условии негативных цитологических данных двух предшествовавших обследовании. В СССР цитологические исследования чаще всего проводятся 1 раз в 2 года.

Не подлежат цитологическому скринингу только 3 категории женщин: 1) в возрасте до 20 лет; 2) в любом возрасте, не жившие половой жизнью; 3) перенесшие в прошлом экстирпацию матки. Все остальные должны включаться в скрининг-программы. Если у женщины определяются факторы риска РШМ, то интервалы между обследованиями не должны превышать одного года. По охвату женщин цитологическим скринингом лучше обстоит дело в европейской части страны: Латвии, Украине, Молдавии, Ленинградской, Калининской и других областях, Удмуртской АССР. В указанных регионах цитологическим скринингом охватывается 60—80% женщин от 20 до 60 лет.

Так, например, в Латвийской ССР этот показатель равен 75% по отношению ко всей женской популяции старше 18 лет. Программа массового скрининга введена с 1968 г., когда интенсивный показатель заболеваемости составлял 31,7 на 100 000 женщин; в 1970 г. он снизился до 26,5; в 1978 г. — до 23; в 1984 г. — до 16.8. Во всех возрастных группах до 55 лет снижение уровня заболеваемости статистически достоверно, а в возрасте старше 70 лет констатируется рост заболеваемости. В 1983 г. цитологическим скринингом было охвачено 562405 женщин.

Характерно, что частота умеренной и тяжелой дисплазии на протяжении 15 лет остается стабильной — 1,2 — 1 % по отношению ко всем обследованным, в то время как уровень выявления РШМ снизился от 0,12% до 0,07%. Смертность от РШМ среди женщин репродуктивного возраста сведена к минимуму, но остается стабильной в возрасте старше 70 лет [Табачник Б.И., 1985]. Меньшее развитие получили программы скрининга PШM в среднеазиатских и закавказских республиках, в Сибири и на Дальнем Востоке.

В Украинской ССР ежегодно 50 централизованных цитологических лабораторий проводят скрининг 10 млн. женщин. Эти тенденции благоприятны, но нельзя не признать, что темпы снижения заболеваемости и смертности в целом по стране недостаточно высокие. Для решения проблемы ранней диагностики и профилактики существует только один реальный путь — существенное улучшение организации и эффективности скрининга во всех регионах СССР. Для этого надо, прежде всего, во всех республиканских и областных центрах разработать программу ранней диагностики РШМ до 2000 года.

На основании установленной численности женского населения старше 20 лет и имеющихся возможностей цитологической службы необходимо принять приемлемую тактику скрининга применительно к особенностям различных регионов. Там, где цитологическая диагностика РШМ обстоит удовлетворительно, необходимо решить ряд проблем: обследование старших возрастных групп; селективный скрининг среди беременных, пользующихся контрацепцией; всех гинекологических и венерических больных.

В регионах со слабым развитием цитологического скрининга следует решить главную задачу: добиться обследования не менее 80% женщин старше 20 лет. При этом суть дела заключается не в количестве взятых мазков и цитологических исследований, на которые ссылаются в отчетах, а в числе обследованных женщин по отношению к точной цифре проживающих в данных городах, областях и республиках.

Цель профилактики и раннего выявления РШМ не будет достигнута, если ежегодно будут обследоваться одни и те же женщины, тогда как значительная часть популяции (в которую обычно попадают женщины из групп риска) выпадает из программы скрининга. Поэтому первоочередную задачу молено определить так: добиться не менее 80% охвата женщин старше 20 лет в течение ближайших 5 лет. За этот период у каждой женщины необходимо провести дважды цитологическое обследование.

Значение скрининга в диагностике предрака и рака шейки матки

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: скрининг, мазок Папаниколау, папиллома, cervical cancer, screening, human papilloma virus

Одной из актуальных задач современного здравоохранения является своевременная диагностика предраковых заболеваний и рака шейки матки. Рак шейки матки занимает третье место в мире среди самых распространенных злокачественных новообразований у женщин и является причиной преждевременной смерти сотен тысяч женщин. Ежегодно в мире диагностируют 530 тыс. новых случаев рака шейки матки и более 270 тыс. женщин умирают от данного заболевания. Более 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. В развивающихся странах смертность от рака шейки матки выше из-за отсутствия эффективных программ скрининга и ограниченного доступа к медицинской помощи [1].

Читать еще:  Выделения перед месячными

В России в структуре онкологической заболеваемости женщин преобладают злокачественные новообразования репродуктивной системы (38,8%), при этом 18,1% приходится на опухоли половых органов. В 2012 г. показатель заболеваемости раком шейки матки в нашей стране составил 13,9 на 100 тыс. женского населения. С 2002 по 2012 г. заболеваемость раком шейки матки увеличилась на 26,62%. Рак шейки матки в структуре смертности от злокачественных новообразований в нашей стране является причиной смерти 24% женщин в возрасте от 30 до 39 лет и 13,7% женщин в возрасте от 40 до 49 лет [2].

Рост заболеваемости раком шейки матки обусловлен отсутствием эффективных скрининговых программ, программ профилактики и стандартизованных методов диагностики, недостаточным использованием современных методов диагностики (жидкостная цитология, онкомаркеры) и поздней обращаемостью пациенток к врачам.

Доказано, что заболевания шейки матки, в том числе рак шейки матки, ассоциированы с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Именно длительная персистенция ВПЧ в тканях органов нижнего отдела генитального тракта провоцирует развитие предраковых и раковых процессов шейки матки [3]. ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки встречаются у 50–80% населения и в 99,7% случаев подтвержденного рака шейки матки. Более 15% случаев рака шейки матки диагностируют в возрасте от 20 до 34 лет, что требует поиска новых скрининговых методов исследования для раннего выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) и рака шейки матки в этой возрастной группе [1].

В мире около 630 млн человек инфицировано ВПЧ [4]. Большинство женщин инфицируются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Уже через два года после сексуального дебюта до 82% женщин считаются инфицированными ВПЧ [5], при этом даже при одном партнере 20% женщин инфицированы ВПЧ [6]. По данным Всемирной организации здравоохранения, три четверти сексуально активных женщин поражается этим вирусом хотя бы один раз в своей жизни.

  • раннее начало половой жизни;
  • три и более половых партнеров в течение года и более шести половых партнеров в течение жизни;
  • курение;
  • употребление алкоголя;
  • воспалительные заболевания шейки матки;
  • частые роды и аборты;
  • авитаминозы;
  • низкий социально-экономический уровень жизни;
  • иммунодефицитные состояния (ВИЧ);
  • трансплантация органов и др.

Скрининг – метод, который используется с целью выявления определенного заболевания или факторов, способствующих развитию данного заболевания, и носит одномоментный или поэтапный характер. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики – выявления заболевания у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов заболевания.

Цель скрининга рака шейки матки – активное выявление признаков рака шейки матки в преклинической фазе и его лечение органо- и тканесберегающими методами, что позволяет сократить сроки лечения, уменьшить риск инвалидизации и смертности.

Скрининг предрака и рака шейки матки может быть организованным и оппортунистическим. Организованный скрининг более эффективен и экономичен, поскольку разрабатывается на государственном уровне, осуществляется по утвержденной программе и позволяет широко охватить население. Оппортунистический скрининг – обследование женщин, пришедших на прием к гинекологу, – имеет низкую эффективность.

Цитологический скрининг признан классическим методом и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения для проведения в масштабах национальных программ.

Впервые цитологический скрининг рака шейки матки был проведен в канадской провинции Британская Колумбия (1949). Затем программы скрининга стали внедрять в других странах мира: в 1950-х гг. – в США и Китае, с начала 1960-х гг. – в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии, СССР, с начала 1970-х гг. – в Германии, Бразилии и других странах. В Канаде в результате проведения цитологического скрининга заболеваемость раком шейки матки снизилась с 28,4 случая на 100 тыс. женщин старше 20 лет в 1955 г. до 6,3 случая на 100 тыс. женщин в 1980 г.; смертность уменьшилась на 72%. В Китае с 1958 по 1977 г. частота рака шейки матки снизилась в 10 раз (с 195,3 до 14,8 случая на 100 тыс. женщин). В нашей стране хорошие результаты получены в организованном скрининге, проводимом в медицинских учреждениях Октябрьской железной дороги. За 20 лет (с 1965 по 1984 г.) количество заболеваний инвазивным раком шейки матки снизилось с 31,61 до 8,13 на 100 тыс. женщин (на 74,3%); почти такое же снижение отмечено и в показателях смертности [7].

Во многих развитых странах широкое внедрение скрининговых программ позволило своевременно выявить и назначить адекватное лечение предопухолевых состояний шейки матки, а в результате снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки. При правильно организованном цитологическом скрининге эффективность его достаточно высока. Так, например, в Исландии, где скрининговые программы охватывали почти все возрастные группы (29–59 лет, 90% женского населения), смертность от рака шейки матки за 20 лет уменьшилась на 80%, в Финляндии и Швеции – на 50 и 34% соответственно. В Дании скрининг охватил приблизительно 40% населения, что позволило снизить смертность на 25%. В Норвегии, где только 5% населения принимали участие в скрининге, смертность от рака шейки матки снизилась на 10% [4, 7].

В России в настоящее время организованный скрининг не проводится. Цитологический скрининг предрака и рака шейки матки осуществляется только при диспансеризации, которая вновь стала обязательной с 2013 г. (приказ Минздравсоцразвития России от 04.02.2010 № 55н «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» и Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Для детей, студентов и ветеранов ВОВ предусмотрена ежегодная диспансеризация, с 21 года рекомендуется обследоваться один раз в три года.

Согласно российским рекомендациям скрининг на рак шейки матки рекомендуется проводить с 25 до 65 лет с интервалами каждые три года у женщин моложе 50 лет и каждые пять лет у женщин 50–65 лет. Вакцинация не является причиной отказа от регулярного скрининга. В обязательном порядке его должны проходить женщины с тотальной гистерэктомией по поводу доброкачественных заболеваний матки, с субтотальной гистерэктомией, с гистерэктомией по поводу инвазивного цервикального рака, с указанием на цервикальные интраэпителиальные неоплазии второй и третьей степени в анамнезе.

  • размещение материала не на стекле, а в транспортной жидкости;
  • сохранение морфологических, иммуноцитохимических и генетических свойств клеток;
  • тонкослойный мазок (он не загрязнен воспалительными и кровяными элементами);
  • более высокая чувствительность по сравнению с мазком Папаниколау;
  • возможность компьютерной интерпретации большого числа мазков;
  • возможность одновременного исследования клеточного материала из одного флакона на ВПЧ (ВПЧ-тест) и цитологию (мазок Папаниколау);
  • возможность проведения дополнительных, уточняющих исследований, например выявления иммуноцитохимических биомаркеров p16 и Ki-67.

Для интерпретации результатов цитологического исследования мазков с шейки матки используют классификацию по Папаниколау и терминологическую систему Бетесда (2001).

  • первая – нормальная цитологическая картина;
  • вторая – изменение морфологии клеток (небольшое увеличение ядра и появление клеток метаплазированного эпителия), обусловленное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
  • третья – единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (дискариоз) – подозрение на злокачественное новообразование;
  • четвертая – отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
  • пятая – большое число типично раковых клеток – диагноз злокачественного новообразования не вызывает сомнений.

Недостатком данной классификации является то, что в ней не учитываются цитологические изменения, обусловленные ВПЧ. Терминологическая система Бетесда была предложена, когда была изучена роль ВПЧ в генезе рака шейки матки. Согласно системе Бетесда начальным компонентом интерпретации цервикальных мазков является оценка адекватности образца, так как его качество влияет на чувствительность цитологического метода. Система предполагает два вида образцов: удовлетворительный (наличие или отсутствие компонента эндоцервикса/зоны трансформации) и неудовлетворительный.

В системе выделено три категории мазков: норма, мазки неопределенного значения (atypical squamous cells of undetermined significance – ASCUS) и с внутриэпителиальными поражениями (предраковые) низкой (low-grade squamous intra­epithelial lesions – LSIL) и высокой (high-grade squamous intraepithelial lesions – HSIL) степени.

В результате подтверждения этиологической роли ВПЧ в развитии рака шейки матки тестирование на ВПЧ стало обязательным элементом скрининга этого заболевания. Во многих клинических исследованиях было показано, что ВПЧ-тест на выявление ДНК-содержащих вирусов дает возможность количественного определения ДНК ВПЧ, вирусной нагрузки, обладает высокой чувствительностью при поражениях высокой степени (80–100%). В США он является обязательным скрининговым методом для женщин после 30 лет.

Читать еще:  Повышены кетоны при беременности в моче

Скрининг рака шейки матки

Изменения шейки матки при раке и предопухолевых состояниях часто протекают бессимптомно и обычный осмотр не всегда укажет на патологию. Скрининговые программы позволяют своевременно выявить изменения, определить причину и назначить лечение.

Предрасположенность к раку шейки матки определяется генетическими маркерами, но вклад в развитие патологии составляет не более 1% из всех случаев. Большое влияние оказывают внешние и внутренние факторы. Нарушения гормонального фона и питания ткани, локальное состояние иммунитета — определяют внутреннюю причину, по которой возникают предраковые изменения. Ранняя активная половая жизнь, частая смена половых партнеров и частые роды, применение гормонсодержащих контрацептивных препаратов, наличие ИППП в анамнезе являются внешними факторами риска развития рака шейки матки.

В 85% случаев рак шейки матки ассоциирован с ВПЧ.

ВПЧ и рак шейки матки

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус. Вирус обладает родством к эпителиальным клеткам. После проникновения в клетки, вирус запускает синтез собственного генетического материала. Зараженные эпителиальные клетки начинают активно делится. Но из-за нарушений, клетки эпителия остаются незрелыми. Эпителиальный пласт не формируется должным образом. Возникает дисплазия.

В шейке матки в 90% случаев вирус может элиминироваться из организма благодаря внутренним резервам организма женщины. Но длительное нахождение вируса в клетках в 10% случаев провоцирует цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). Выделяют три гистологических класса CIN: легкой (CIN I), умеренной (CIN II) и высокой степени (CIN III), при переходе одной в другую вероятность формирования рака увеличивается. Дисплазии легкой степени (CIN I) в 90% случаев инволюционируют в нормальную ткань или остаются в неизменном виде, 10% прогрессируют в CIN II. CIN II трансформируются в CIN III в 1 случае из 10. При персистенции ВПЧ более 3-х лет на фоне дисплазии высокой степени развивается рак. Такая ситуация наблюдается у половины женщин с диагнозом инвазивный рак.

Существует около 200 видов ВПЧ, но не каждый тип способен вызвать поражения шейки матки. ВПЧ 16 и 18 типов обычно выявляются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN III и инвазивном раке, поэтому назван вирусом высокоонкогенного типа. ВПЧ 6 и 11 типа часто ассоциирован с CIN I и CIN II и обладает низким онкогенным потенциалом.

Наличие дисплазии выявляется при проведении цитологического исследования по Папаниколау (ПАП-мазок). В ходе анализа изучаются особенности строения клеток, их морфология, расположения, после чего выдается заключение о наличии или об отсутствии атипии клеток.

Для выполнения анализа материал должен быть получен с трех участков: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и зоны трансформации. Зона трансформации — зона перехода многослойного плоского эпителия шейки матки в железистый эпителий цервикального канала. В зоне трансформации обычно начинаются предраковые изменения.

Полученный материал переносится на предметное стекло и окрашивается, после чего врач-цитолог исследует образец под микроскопом. Если мазок, не содержит цилиндрический эпителий, то образец считается неинформативным и исследованию не подлежит.

Процесс забора мазка не стандартизован, поэтому могут быть получены ложноотрицательные результаты. Для того, чтобы избежать ложных ответов, нужно соблюдать правила забора образца. Ответственность лежит на медицинском персонале, результат зависит от квалификации человека.

Ответственность за правильную подготовку к исследованию лежит на пациенте. Перед сдачей мазка на цитологию женщина должна придерживаться простых правил подготовки:

  • перед исследованием за 24 часа нельзя спринцеваться, вводить во влагалище медикаменты и тампоны. За сутки необходимо исключить половой акт;
  • забор мазков производиться до бимануального обследования и проведения расширенной кольпоскопии.

В таком случае образец не будет содержать посторонних элементов, и лаборатория сможет выдать достоверное заключение.

Результат цитологического анализа

Цитологическая интепретация клеточного состава должна быть представлена лечащему врачу в клинически значимых терминах и определениях. Существует несколько цитологических классификаций. Наиболее распространенные это классификация по Папаниколау и Бетдеста.

В соответствии с классификацией Папаниколау мазки делятся на 5 типов:

  • I — нормальный цервикальный эпителий здоровой женщины;
  • II — элементы воспаления, легкая атипия;
  • III — дисплазия;
  • IV — подозрение на рак;
  • V — рак.

Классификация Бетесда является международной. Она создана в качестве унифицированного инструмента передачи информации между врачами-цитологами и врачами-клиницистами.

В классификации Бетесда введен термин «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения»(SIL), которые могут быть высокой и низкой степени (LSIL и HSIL соответственно). LSIL соответствует слабой дисплазии (CIN I) и папилломавирусной инфекции. HSIL объединяет умеренную (CIN II) и тяжелую дисплазии (CIN III), внутриэпителиальный рак.

Образец, в котором клетки трудно поддаются дифференцировке, и врач не может определить связаны ли изменения с дисплазией или это реактивное состояние, выводятся в класс ASC-US. При постановке такого диагноза пациентка должна находится под динамическим наблюдением.

Если врач-цитолог видит, что в эпителии присутствуют изменения доброкачественные и нет никаких настораживающих морфологических признаков, выводит в заключении NILM. NILM также обозначает норму и реактивные изменения.

Соответствия цитологических заключений: корреляция между классификацией дисплазией/карциномой in situ/, Bethesda system 2001 года и классификацией по Папаниколау.

Значение скрининга в диагностике предрака и рака шейки матки

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: скрининг, мазок Папаниколау, папиллома, cervical cancer, screening, human papilloma virus

Одной из актуальных задач современного здравоохранения является своевременная диагностика предраковых заболеваний и рака шейки матки. Рак шейки матки занимает третье место в мире среди самых распространенных злокачественных новообразований у женщин и является причиной преждевременной смерти сотен тысяч женщин. Ежегодно в мире диагностируют 530 тыс. новых случаев рака шейки матки и более 270 тыс. женщин умирают от данного заболевания. Более 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. В развивающихся странах смертность от рака шейки матки выше из-за отсутствия эффективных программ скрининга и ограниченного доступа к медицинской помощи [1].

В России в структуре онкологической заболеваемости женщин преобладают злокачественные новообразования репродуктивной системы (38,8%), при этом 18,1% приходится на опухоли половых органов. В 2012 г. показатель заболеваемости раком шейки матки в нашей стране составил 13,9 на 100 тыс. женского населения. С 2002 по 2012 г. заболеваемость раком шейки матки увеличилась на 26,62%. Рак шейки матки в структуре смертности от злокачественных новообразований в нашей стране является причиной смерти 24% женщин в возрасте от 30 до 39 лет и 13,7% женщин в возрасте от 40 до 49 лет [2].

Рост заболеваемости раком шейки матки обусловлен отсутствием эффективных скрининговых программ, программ профилактики и стандартизованных методов диагностики, недостаточным использованием современных методов диагностики (жидкостная цитология, онкомаркеры) и поздней обращаемостью пациенток к врачам.

Доказано, что заболевания шейки матки, в том числе рак шейки матки, ассоциированы с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Именно длительная персистенция ВПЧ в тканях органов нижнего отдела генитального тракта провоцирует развитие предраковых и раковых процессов шейки матки [3]. ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки встречаются у 50–80% населения и в 99,7% случаев подтвержденного рака шейки матки. Более 15% случаев рака шейки матки диагностируют в возрасте от 20 до 34 лет, что требует поиска новых скрининговых методов исследования для раннего выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) и рака шейки матки в этой возрастной группе [1].

В мире около 630 млн человек инфицировано ВПЧ [4]. Большинство женщин инфицируются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Уже через два года после сексуального дебюта до 82% женщин считаются инфицированными ВПЧ [5], при этом даже при одном партнере 20% женщин инфицированы ВПЧ [6]. По данным Всемирной организации здравоохранения, три четверти сексуально активных женщин поражается этим вирусом хотя бы один раз в своей жизни.

  • раннее начало половой жизни;
  • три и более половых партнеров в течение года и более шести половых партнеров в течение жизни;
  • курение;
  • употребление алкоголя;
  • воспалительные заболевания шейки матки;
  • частые роды и аборты;
  • авитаминозы;
  • низкий социально-экономический уровень жизни;
  • иммунодефицитные состояния (ВИЧ);
  • трансплантация органов и др.

Скрининг – метод, который используется с целью выявления определенного заболевания или факторов, способствующих развитию данного заболевания, и носит одномоментный или поэтапный характер. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики – выявления заболевания у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов заболевания.

Цель скрининга рака шейки матки – активное выявление признаков рака шейки матки в преклинической фазе и его лечение органо- и тканесберегающими методами, что позволяет сократить сроки лечения, уменьшить риск инвалидизации и смертности.

Читать еще:  Что значит у женщины маленькая матка

Скрининг предрака и рака шейки матки может быть организованным и оппортунистическим. Организованный скрининг более эффективен и экономичен, поскольку разрабатывается на государственном уровне, осуществляется по утвержденной программе и позволяет широко охватить население. Оппортунистический скрининг – обследование женщин, пришедших на прием к гинекологу, – имеет низкую эффективность.

Цитологический скрининг признан классическим методом и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения для проведения в масштабах национальных программ.

Впервые цитологический скрининг рака шейки матки был проведен в канадской провинции Британская Колумбия (1949). Затем программы скрининга стали внедрять в других странах мира: в 1950-х гг. – в США и Китае, с начала 1960-х гг. – в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии, СССР, с начала 1970-х гг. – в Германии, Бразилии и других странах. В Канаде в результате проведения цитологического скрининга заболеваемость раком шейки матки снизилась с 28,4 случая на 100 тыс. женщин старше 20 лет в 1955 г. до 6,3 случая на 100 тыс. женщин в 1980 г.; смертность уменьшилась на 72%. В Китае с 1958 по 1977 г. частота рака шейки матки снизилась в 10 раз (с 195,3 до 14,8 случая на 100 тыс. женщин). В нашей стране хорошие результаты получены в организованном скрининге, проводимом в медицинских учреждениях Октябрьской железной дороги. За 20 лет (с 1965 по 1984 г.) количество заболеваний инвазивным раком шейки матки снизилось с 31,61 до 8,13 на 100 тыс. женщин (на 74,3%); почти такое же снижение отмечено и в показателях смертности [7].

Во многих развитых странах широкое внедрение скрининговых программ позволило своевременно выявить и назначить адекватное лечение предопухолевых состояний шейки матки, а в результате снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки. При правильно организованном цитологическом скрининге эффективность его достаточно высока. Так, например, в Исландии, где скрининговые программы охватывали почти все возрастные группы (29–59 лет, 90% женского населения), смертность от рака шейки матки за 20 лет уменьшилась на 80%, в Финляндии и Швеции – на 50 и 34% соответственно. В Дании скрининг охватил приблизительно 40% населения, что позволило снизить смертность на 25%. В Норвегии, где только 5% населения принимали участие в скрининге, смертность от рака шейки матки снизилась на 10% [4, 7].

В России в настоящее время организованный скрининг не проводится. Цитологический скрининг предрака и рака шейки матки осуществляется только при диспансеризации, которая вновь стала обязательной с 2013 г. (приказ Минздравсоцразвития России от 04.02.2010 № 55н «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» и Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Для детей, студентов и ветеранов ВОВ предусмотрена ежегодная диспансеризация, с 21 года рекомендуется обследоваться один раз в три года.

Согласно российским рекомендациям скрининг на рак шейки матки рекомендуется проводить с 25 до 65 лет с интервалами каждые три года у женщин моложе 50 лет и каждые пять лет у женщин 50–65 лет. Вакцинация не является причиной отказа от регулярного скрининга. В обязательном порядке его должны проходить женщины с тотальной гистерэктомией по поводу доброкачественных заболеваний матки, с субтотальной гистерэктомией, с гистерэктомией по поводу инвазивного цервикального рака, с указанием на цервикальные интраэпителиальные неоплазии второй и третьей степени в анамнезе.

  • размещение материала не на стекле, а в транспортной жидкости;
  • сохранение морфологических, иммуноцитохимических и генетических свойств клеток;
  • тонкослойный мазок (он не загрязнен воспалительными и кровяными элементами);
  • более высокая чувствительность по сравнению с мазком Папаниколау;
  • возможность компьютерной интерпретации большого числа мазков;
  • возможность одновременного исследования клеточного материала из одного флакона на ВПЧ (ВПЧ-тест) и цитологию (мазок Папаниколау);
  • возможность проведения дополнительных, уточняющих исследований, например выявления иммуноцитохимических биомаркеров p16 и Ki-67.

Для интерпретации результатов цитологического исследования мазков с шейки матки используют классификацию по Папаниколау и терминологическую систему Бетесда (2001).

  • первая – нормальная цитологическая картина;
  • вторая – изменение морфологии клеток (небольшое увеличение ядра и появление клеток метаплазированного эпителия), обусловленное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
  • третья – единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (дискариоз) – подозрение на злокачественное новообразование;
  • четвертая – отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
  • пятая – большое число типично раковых клеток – диагноз злокачественного новообразования не вызывает сомнений.

Недостатком данной классификации является то, что в ней не учитываются цитологические изменения, обусловленные ВПЧ. Терминологическая система Бетесда была предложена, когда была изучена роль ВПЧ в генезе рака шейки матки. Согласно системе Бетесда начальным компонентом интерпретации цервикальных мазков является оценка адекватности образца, так как его качество влияет на чувствительность цитологического метода. Система предполагает два вида образцов: удовлетворительный (наличие или отсутствие компонента эндоцервикса/зоны трансформации) и неудовлетворительный.

В системе выделено три категории мазков: норма, мазки неопределенного значения (atypical squamous cells of undetermined significance – ASCUS) и с внутриэпителиальными поражениями (предраковые) низкой (low-grade squamous intra­epithelial lesions – LSIL) и высокой (high-grade squamous intraepithelial lesions – HSIL) степени.

В результате подтверждения этиологической роли ВПЧ в развитии рака шейки матки тестирование на ВПЧ стало обязательным элементом скрининга этого заболевания. Во многих клинических исследованиях было показано, что ВПЧ-тест на выявление ДНК-содержащих вирусов дает возможность количественного определения ДНК ВПЧ, вирусной нагрузки, обладает высокой чувствительностью при поражениях высокой степени (80–100%). В США он является обязательным скрининговым методом для женщин после 30 лет.

Значение современных методов лабораторной диагностики в скрининге рака шейки матки

Осуществление диагностики рака шейки матки на раннем выявлении стадии предраковых состояний. Главная особенность выполнения скрининговых программ с использованием современных диагностических методов для сохранения репродуктивного здоровья женщин.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. Признаки предраковых состояний. Основные методы диагностики, лечение и профилактика рака шейки матки. Связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

презентация [377,5 K], добавлен 02.12.2012

Профилактика рака шейки матки. Применение скрининговых программ обследования населения. Классификация рака шейки матки: первичная опухоль и поражение регионарных лимфатических узлов. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагностика болезни.

реферат [290,5 K], добавлен 06.05.2012

Недостатки цитологической скрининг-тестовой диагностики рака шейки матки. Проведение комплексной патоморфологической оценки эпителия шейки матки при фоновых, предраковых и раковых заболеваниях для выявления информативно значимых дополнительных признаков.

статья [69,4 K], добавлен 18.07.2013

Факторы развития предраковых заболеваний шейки матки. Краткая характеристика фоновых заболеваний шейки матки: псевдоэрозия, эктропион, полип, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома. Особенности диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки.

презентация [340,2 K], добавлен 30.09.2014

Актуальность ранней диагностики гинекологических заболеваний. Структура слизистой и физиология шейки матки. Фоновые и предраковые заболевания, причины дисплазии шейки матки. Характеристика кольпоскопии как метода диагностики, показания к её применению.

презентация [3,7 M], добавлен 31.03.2014

Изучение этиологии, классификации, фоновых и предраковых заболеваний, патологической анатомии, диагностики, клинических проявлений, лечения, прогнозирования рака шейки матки. Ознакомление с методами выявления и лечения опухоли тела матки.

реферат [32,3 K], добавлен 18.04.2010

Причины развития рака шейки матки. Возможность лечения заболевания на ранних стадиях, характеристика его клинических симптомов. Сбор анамнеза при диагностике. Особенности осмотра больных. Методы лечения рака шейки матки, основные способы его профилактики.

презентация [542,0 K], добавлен 17.12.2015

Роль и возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике онкологических заболеваний. Принцип метода и оборудование для выполнения МРТ. Диагностические критерии рака шейки матки. Контрастные вещества для МРТ-исследований, интерпретация данных.

курсовая работа [1,2 M], добавлен 22.04.2019

Рак шейки матки как злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Характеристика заболеваемости вирусом папиломы. Причины повреждения механизмов апоптоза. Особенности скринингова метода диагностики исследования заболевания.

презентация [385,1 K], добавлен 08.04.2015

Статистика рака шейки матки в структуре онкологических заболеваний женских половых органов. Возрастные пики и факторы риска заболеваемости. Вакцина против вируса папилломы. Диагностика и профилактика рака. Роль фельдшера и медсестры в оказании помощи.

презентация [2,0 M], добавлен 02.12.2013

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector